🩺 산정특례 대상질병 총정리｜질병코드·신청방법·경감혜택까지 2025년 완벽 가이드
산정특례 제도란?
암, 희귀·난치질환, 중증치매, 결핵 등과 같은 고비용 중증질환 환자의 경제적 부담을 줄여주는 건강보험 제도입니다.
환자가 직접 신청해야 적용되며, 의료비 본인부담금이 5~10%로 낮아집니다.
이 글에서는 산정특례 대상 질환, 질병코드, 신청 방법, 적용 기간, 실제 혜택 예시까지 모두 안내드립니다.
✅ 산정특례 대상질환이란?
산정특례 등록 시 혜택
| 진찰료·처치료 | 30% | 5~10% |
| 입원비 | 20% | 5~10% |
| 항암제·주사제 | 수십만 원 이상 | 90% 이상 경감 |
| MRI, CT 등 고가검사 | 60~80만 원 이상 | 5~10%만 부담 |
✅ 의료비 부담이 큰 환자일수록 등록 필수, 등록만으로 수백만 원 절감 효과!
🧾 2025년 산정특례 대상질병 + 질병코드
1. 🎗️ 암 (C00~C97)
- 대상 질병: 위암, 대장암, 폐암, 유방암 등 모든 악성종양
- 대표 질병코드:
- 위암 C16 / 대장암 C18 / 폐암 C34 / 유방암 C50
- 적용 기간: 진단일로부터 5년
- 갱신 여부: 재발 또는 전이 시 재등록 가능
- 기타 정보: 항암치료, 방사선치료, 항암제 전부 특례 적용
💬 “항암치료 1회 80만 원 → 특례 적용 시 4만 원 이하”
2. 🧠 중증치매 (F00~F03, G30 등)
- 대상 질병: 알츠하이머병 치매, 혈관성 치매 등
- 대표 질병코드:
- F00~F03 (치매 전반), G30 (알츠하이머병)
- 적용 조건: K-MMSE 점수 기준 + 신경과 전문의 진단
- 본인부담률: 10%
- 적용 기간: 최대 5년 / 재평가 필요
💬 “치매 약 처방·치료검사 등에서 본인부담금이 절반 이하로 감소”
3. 🧬 희귀질환 (~1,200개 이상 등록됨)
- 대상 질환 예시:
- 루게릭병(G12.21), 크론병(K50), 다발성경화증(G35), 고셔병(E75.2)
- 본인부담률: 10%
- 유효기간: 대부분 5년 / 일부 질환은 평생 적용
- 필요조건: 질병관리청 지정 희귀질환 목록 등재 + 진단서
- 전체 목록 확인: 국민건강보험공단 희귀질환 검색
💬 “진단 초기엔 적용 안 되는 경우 있으므로, 빠른 신청이 중요”
4. 🧫 결핵 (A15~A19)
- 대상 질환: 폐결핵, 림프절 결핵, 잠복결핵 등
- 질병코드 예시:
- A15.0 (폐결핵), A18.2 (결핵성 림프절염)
- 본인부담률: 무려 0%
- 적용 기간: 치료 종료 시까지
- 기타: 격리 입원도 적용, 검사·약제 모두 특례 대상
💬 “잠복결핵 치료도 적용 대상, 치료 기간 중 전액 면제 가능”
5. 🩸 혈우병·조혈모세포이식 등 특수질환
- 질환 예시:
- 혈우병 A형(D66), 면역결핍증(D80), 조혈모세포이식 후 관리(Z94.81)
- 본인부담률: 10%
- 유효기간: 대부분 5년, 이식 후는 평생 적용 가능
💬 “수십만 원 이상 드는 검사·치료가 매회 90% 할인 효과”
6. 🔥 중증화상 (T31~T32)
- 대상 조건:
- 체표면적 화상 20% 이상, 호흡기 화상 포함 시
- 질병코드 예시:
- T31.0~T32.9
- 본인부담률: 5%
- 적용 기간: 1년 (연장 가능)
- 주의사항: 대학병원급 상급기관 진단서 필요
📝 산정특례 신청 방법
| 신청 대상 | 환자 본인 또는 보호자 |
| 신청 시기 | 진단받은 즉시 |
| 접수처 | 진단 병원 내 원무과 or 국민건강보험공단 지사 |
| 필요 서류 |
- 질병코드 명시된 진단서
- 주민등록증 또는 가족관계서류
- 소견서 또는 의무기록 사본
| 처리 기간 | 5~7일 (신청일 기준으로 소급 적용 가능)
| 신청비용: 없음
✅ 신청이 늦어질수록 본인부담금 환급 어려움
✅ 병원에서 직접 신청 대행하는 경우도 많으니 진단 즉시 문의
💸 산정특례 혜택 실사례 비교
| 항암제 투여 1회 | 80만 원 | 4만 원 |
| MRI 검사 | 60만 원 | 약 3만~6만 원 |
| 면역억제제 월 처방 | 30만 원 | 2~3만 원 |
| 입원 5일 | 100만 원 | 10~20만 원 |
💡 연간 수백만 원 이상 경감 가능
특히 항암치료, 희귀질환, 조혈이식 환자에겐 생계 수준에 영향 줄 정도로 차이 큼
📌 유의사항 및 꿀팁
- ✅ 진단서 발급 시, 질병코드 반드시 포함 여부 확인
- ✅ 전산 등록 시점부터 혜택 적용 → 입원·검사 일정 전에 처리 권장
- ✅ 질환별 유효기간 상이 → 기간 만료 전 연장 신청 필요
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